Prostatectomía radical: cómo es la cirugía que retira la próstata por cáncer

Una prostatectomía radical es la cirugía que retira la próstata completa junto con las vesículas seminales, y se plantea con intención curativa cuando el cáncer sigue localizado dentro de la glándula. La realizo por vía abierta y por vía laparoscópica en el Hospital Star Médica Mérida: cuál de las dos se usa depende de tu caso, no de una preferencia fija.

Soy el Dr. Guillermo Cueto Vega, urólogo cirujano en Mérida, con maestría en oncología urológica. Cuando un paciente escucha "hay que quitar la próstata", suelen pasar dos cosas al mismo tiempo: se queda con la palabra cáncer dando vueltas en la cabeza y, apenas sale del consultorio, busca en internet si va a quedar orinándose y si va a poder tener relaciones. Prefiero hablar de eso de frente, porque es la conversación que de verdad decide, y es la que más se pospone.

Qué es exactamente esta cirugía

En la prostatectomía radical se retira toda la glándula prostática junto con las vesículas seminales. En casos seleccionados se extirpan además los ganglios linfáticos de la pelvis, para saber con precisión hasta dónde llegó la enfermedad; cuando eso se hace, puede acumularse linfa en la pelvis después de la cirugía (linfocele), algo que casi siempre se resuelve sin mayor problema. Al terminar, la vejiga se vuelve a unir con la uretra, y esa unión es la que necesita tiempo para cicatrizar.

Conviene aclarar algo desde el principio, porque genera muchísima confusión: esto no es la misma operación que le hicieron a tu compadre por "próstata crecida". En la cirugía por hiperplasia benigna (HoLEP, RTU) solo se retira el tejido central que obstruye el paso de la orina; el resto de la glándula se queda en su lugar, y por eso después de esa cirugía el APE sigue existiendo y se sigue vigilando. Otro objetivo, otra técnica, otra recuperación. Lo que hayas leído sobre irse a casa al día siguiente se refiere a esa otra cirugía de próstata, no a esta.

→ Si tu caso es de próstata crecida y no de cáncer: tratamiento del crecimiento prostático.

No todo cáncer de próstata se opera

Esto es lo que separa una conversación médica de un folleto: la cirugía no es el destino automático de todo diagnóstico. Hay tumores de bajo riesgo que se siguen de cerca sin tratarlos de inmediato; hay casos en los que la radioterapia —externa o braquiterapia— es una opción igual de razonable; y en hombres mayores o con otras enfermedades importantes, a veces lo correcto es solo observar y tratar si aparecen síntomas. Decirte que solo existe una salida sería cómodo para mí y malo para ti.

La cirugía se plantea, en términos generales, cuando concurren varias cosas:

1. El tumor está localizado en la glándula, sin datos de extensión a distancia
2. El grado y el riesgo lo justifican: no es un tumor que conviene vigilar
3. Tu estado general y tu expectativa de vida hacen razonable asumir una cirugía mayor
4. Tú entiendes y aceptas el perfil de efectos secundarios, comparado con el de la radioterapia
5. La estadificación está completa, no a medias

Y para que la comparación sea justa, el otro lado también tiene costo: la radioterapia evita el quirófano y los escapes de orina inmediatos, pero trae su propio perfil —molestias urinarias e intestinales durante o después del tratamiento, afectación de la erección que suele instalarse de forma más tardía y no más leve, y en ciertos casos tratamiento hormonal asociado—. Ninguno de los dos caminos es gratis. Se eligen comparando cuál te conviene a ti, no cuál suena menos agresivo.

Hay algo más que casi nadie dice al comparar: operarte no descarta del todo necesitar radioterapia después. Cuando el reporte de patología muestra que el tumor era más extenso de lo que parecía, o cuando el APE vuelve a subir con el tiempo, puede indicarse radioterapia posterior a la cirugía, a veces acompañada de tratamiento hormonal. No le pasa a todos, pero tienes que saberlo antes de decidir, porque en ese escenario los efectos secundarios de los dos tratamientos se suman.

→ Cuando la mejor opción es seguir de cerca sin operar: vigilancia activa en cáncer de próstata.

→ El panorama completo de alternativas: tratamiento del cáncer de próstata.

Y una aclaración sobre el grado: el número de tu biopsia pesa muchísimo en esta decisión. Si todavía no entiendes bien qué te dijeron, empieza por ahí.

→ Cómo leer tu resultado: Gleason e ISUP explicados.

Abierta o laparoscópica: hago las dos

Este punto suele venir cargado de mercadotecnia, así que lo digo con claridad: realizo ambas vías, así que no tengo nada que venderte al recomendarte una. Cuando un cirujano domina una sola vía, los casos tienden a resolverse por esa vía. No por mala fe: uno indica mejor lo que hace mejor. La diferencia es que yo puedo elegir según lo que veo en tus estudios.

Una cirugía que empieza por laparoscopía puede terminar por vía abierta si durante el procedimiento conviene hacerlo. No es una complicación ni un fracaso, es una decisión de seguridad, y se te explica antes de firmar el consentimiento.

Quiero ser honesto con una cosa que se repite mucho en internet: no te voy a decir que la laparoscópica "duele menos y se recupera más rápido" como si fuera una ley. Las incisiones son más pequeñas y eso tiene consecuencias en la herida, sí; pero la operación por dentro es igual de grande, la sonda es la misma y la unión entre vejiga y uretra cicatriza a su ritmo en las dos.

La diferencia mejor documentada entre las dos vías es el sangrado: suele ser menor por laparoscopía. Eso pesa en la decisión —sobre todo en algunos pacientes—, pero no la define solo. La vía se elige por las características de tu caso, no por cuál suena más moderna.

Los dos miedos reales: incontinencia y erecciones

Aquí es donde de verdad se decide, y donde más se calla. Voy a decirlo sin adornos: la prostatectomía radical puede afectar el control de la orina y la función eréctil. No es un riesgo teórico que se menciona por trámite legal. Es la razón por la que muchos hombres posponen meses una decisión que no debería posponerse tanto.

Los escapes de orina

Al retirar la próstata, el cierre queda a cargo del esfínter externo, que hasta entonces trabajaba acompañado. Por eso, al quitar la sonda, es esperable que haya escapes: es la fase de mayor molestia y también la que más asusta. Lo habitual es una recuperación progresiva durante los meses siguientes, y la rehabilitación del piso pélvico —bien dirigida y empezada a tiempo— es la parte que más depende de ti y la que no conviene aplazar.

Si los escapes persisten más allá de lo esperable, dejan de considerarse parte de la recuperación y se valoran como un problema con tratamiento propio, que va desde la rehabilitación hasta opciones quirúrgicas. No es algo con lo que haya que resignarse a vivir en silencio.

→ A detalle: incontinencia después de una operación de próstata.

→ Y si ya es un problema establecido: tratamiento de la incontinencia urinaria.

Las erecciones

Los nervios responsables de la erección corren pegados a la próstata. Cuando el caso lo permite desde el punto de vista oncológico, se intenta preservarlos; cuando el tumor está cerca de ellos, la prioridad es retirar el cáncer completo, y eso a veces obliga a sacrificar esa preservación. Es una decisión que se toma con criterio oncológico, no estético, y se habla contigo antes de entrar a quirófano.

La recuperación de las erecciones, cuando ocurre, es lenta y progresiva: se mide en meses, no en semanas, y depende de la técnica que se pudo usar, de tu edad y sobre todo de cómo estaba tu función eréctil antes de operarte. Existe rehabilitación específica y existen tratamientos —medicamentos y otras opciones— para cuando la recuperación no es suficiente.

Hay además un efecto que no es probable sino seguro, y que muy pocos explican antes: ya no habrá eyaculación de semen, porque se retiran la próstata y las vesículas seminales, que son las que lo producen. El orgasmo puede seguir sintiéndose, pero es un orgasmo seco, y la fertilidad natural se pierde. Si tener hijos es parte de tus planes, la congelación de semen se hace antes de la cirugía: después ya no hay de dónde.

También puede haber escape de orina en el momento del orgasmo durante los primeros meses, y cambios en la sensación o en el tamaño del pene. Nada de esto es raro y casi nunca se advierte antes.

Y lo digo completo: hay hombres que no recuperan del todo, ni el control de la orina ni la erección que tenían antes. Es una posibilidad real, no un tecnicismo del consentimiento, y prefiero decírtela antes de operarte y no después.

→ Sobre por qué falla la erección y qué se puede hacer: causas de la disfunción eréctil y su tratamiento.

Cómo es el postoperatorio de verdad

Aquí es donde más desinformación circula, así que lo pongo en orden:

• Hospitalización. No es una cirugía ambulatoria: implica varios días internado, con anestesia general y vigilancia postoperatoria. Lo que hayas leído sobre irse a casa unas horas después se refiere a otra cirugía de próstata, no a esta.
• Sonda vesical. Sales del hospital con sonda y la conservas durante más de una semana, para que la unión entre vejiga y uretra cicatrice sin tensión. Es la parte que peor tolera la mayoría, y es la que no se puede acortar por comodidad: se retira cuando la cicatrización lo permite.
• Actividad diaria. Caminar se retoma pronto y se indica desde el hospital, sobre todo para prevenir trombosis en las piernas. El trabajo de escritorio se retoma antes que el esfuerzo físico.
• Esfuerzo, peso y manejar. Levantar peso, hacer ejercicio de impacto o retomar actividad física intensa toma más tiempo, y se autoriza en consulta de revisión, no por calendario.
• El reporte de patología. La pieza que se retira se analiza completa. Ese resultado —más preciso que la biopsia previa— es el que define si hace falta algún tratamiento adicional. Suele tardar y suele generar ansiedad: es normal.
• Si el chorro se debilita otra vez. Si semanas después vuelves a orinar con dificultad, hay que revisarlo: la unión entre vejiga y uretra puede estrecharse (estenosis) y eso tiene solución.
• Cuándo llamar sin esperar. Si la sonda deja de drenar o se sale, no intentes recolocarla ni acudas a que te la ponga cualquiera: en esas semanas la unión entre vejiga y uretra está cicatrizando y volver a colocarla requiere criterio urológico. Lo mismo con fiebre, dolor abdominal que va en aumento, sangrado con coágulos, o dolor e hinchazón en una pierna. Comunícate de inmediato: casi siempre no es nada, y las pocas veces que sí lo es, el tiempo importa.

El seguimiento con APE después de la cirugía

Este punto tranquiliza mucho cuando se entiende. Sin próstata, el antígeno prostático (APE o PSA) debe caer hasta niveles prácticamente indetectables, porque ya no hay glándula que lo produzca. Ese es el objetivo del control. El primer resultado no se toma al salir del hospital: el APE que ya estaba circulando tarda semanas en desaparecer de la sangre, así que se mide cuando corresponde y no antes.

A partir de ahí, el seguimiento consiste en medir el APE de forma periódica, con la frecuencia que se defina en tu caso. Mientras se mantenga en ese nivel, el control continúa sin más. Si empieza a subir de forma sostenida —lo que se llama recurrencia bioquímica—, no significa automáticamente que la enfermedad volvió con fuerza: significa que hay que estudiarlo, y que existen tratamientos adicionales para ese escenario, entre ellos la radioterapia, a veces acompañada de tratamiento hormonal. Por eso el seguimiento no se abandona a los pocos meses, aunque todo vaya bien.

→ Qué mide y qué no mide este estudio: antígeno prostático elevado.

¿Y la cirugía robótica?

Vas a encontrar "Da Vinci" en tu búsqueda, y prefiero decírtelo yo antes de que lo leas en otro lado: no realizo cirugía robótica. No la ofrezco y no voy a fingir que sí.

Tampoco voy a descalificarla. Es una plataforma quirúrgica que le da al cirujano una visión tridimensional y un instrumental muy articulado, y en manos con experiencia es una buena herramienta. Sí tiene ventajas en el transoperatorio, como menor sangrado, igual que la laparoscopía.

Lo que no cambia por sí sola es el resultado oncológico ni el funcional: eso depende de que la indicación sea la correcta, de que la estadificación esté completa y de la experiencia del cirujano con la técnica que usa. El robot no opera solo. Una plataforma no compensa una indicación equivocada, y una vía convencional bien ejecutada no es un plan de segunda.

Si después de valorarte consideramos juntos que otra opción te conviene más —radioterapia, vigilancia o un abordaje que yo no realizo—, te lo voy a decir con claridad y te oriento hacia dónde ir. Prefiero eso a operarte de algo que no te tocaba.

Qué hacer hoy

Si acabas de recibir un diagnóstico, el orden importa: primero completar la estadificación, después clasificar el riesgo, y solo entonces decidir el tratamiento. Elegir cirugía sin el estudio completo es apresurarse y, salvo situaciones específicas, este no es un cáncer que obligue a decidir en cuestión de días. Hay tiempo, pero medido en semanas para estudiarte bien, no en meses de postergación.

Lleva a la consulta tus estudios: el APE, el reporte de biopsia con el Gleason y cualquier resonancia, gammagrafía o PET que ya te hayan hecho. Con eso podemos hablar de tu caso concreto y no de generalidades. Aceptamos los principales seguros de gastos médicos mayores; la cobertura de una cirugía como esta siempre queda sujeta a tu póliza, y conviene revisarlo antes de programar.

Atiendo en el Hospital Star Médica Mérida, en Altabrisa, y recibo pacientes de Mérida y de municipios cercanos de Yucatán —Progreso, Kanasín, Umán, Conkal— que vienen a valorar esta cirugía o a buscar una segunda opinión. Pedir una segunda opinión en oncología es normal y razonable; si es lo que necesitas para decidir con tranquilidad, hazlo.

→ Conoce el proceso completo de diagnóstico y tratamiento: cáncer de próstata en Mérida.